Inschrijven

Let op! Na inschrijving dien je zich persoonlijk te identificeren met een geldig ID-bewijs bij ons in de praktijk.

- Step 1 of 3

Naam *

Voornaam

Achternaam

Gender *

• Man
• Vrouw
• Neutraal

Geboortedatum *

Adres *

Postcode en woonplaats (alleen regio 8043, 8044 en 8045. Andere postcodegebieden worden NIET in behandeling genomen) *

Telefoonnumer

Mobiel nummer *

E-mail *

BSN *

Volgende

Vorige huisarts?

Vorige huisarts

Woonplaats

Apotheek

Zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Bij inschrijving kind en ouders zijn gescheiden: wie heeft gezag/voogdij?:

• Beide ouders
• Vader
• Moeder
• Voogd

Ben je momenteel onder behandeling of controle van de huisarts of de praktijkondersteuner/ praktijkverpleegkundige van de huisarts i.v.m. een chronische aandoening (zoals diabetes, een hoge bloeddruk of cholesterol, astma of COPD)? *

• Ja
• Nee

Zo ja, waarvoor?

Wanneer heeft de laatste controle/contact plaatsgevonden?:

Ben je momenteel onder behandeling of controle van een specialist in het ziekenhuis? *

• Ja
• Nee

Zo ja, waarvoor?

Ben je momenteel onder behandeling of controle van een andere zorgverlener, bijv. een psycholoog of fysiotherapeut? *

• Ja
• Nee

Zo ja, waarvoor?

Wat is je lengte in cm?

Geselecteerde waarde: 0

Wat is je gewicht in Kg?

Geselecteerde waarde: 0

Gebruik je geneesmiddelen? Ja / Nee: *

• Ja
• Nee

Zo ja, welke? Middel, sterkte en gebruik

Ben je overgevoelig en/of allergisch voor bepaalde geneesmiddelen? Ja / Nee: *

• Ja
• Nee

Zo ja, waarvoor en wat zijn de opgetreden klachten? Geneesmiddel en klachten?

Krijg je een griepvaccinatie? *

• Ja
• Nee

Zo ja, wegens?:

Volgende

Rook je of heb je gerookt? *

• Nooit
• In het verleden
• Ja

Zo ja, wanneer gestopt

Aantal sigaretten per dag

Geselecteerde waarde: 0

Gebruik je alcohol? *

• Nooit
• Ja

Zo ja, hoeveel glazen gemiddeld per dag?

Geselecteerde waarde: 0

Gebruik je drugs? *

• Nooit
• Ja

Zo ja, wat en hoe vaak?

Zijn er nog andere zaken waarvan je vindt dat de huisarts ze moet weten? Denk bijv. aan problemen of zorgen in relatie, gezin, familie of werksituatie, een ongeval of traumatische gebeurtenis in het verleden of bepaalde ziektes die in de familie voorkomen: *

Meld je af bij je vorige huisarts en vraag of zij de medische gegevens willen doorsturen naar onze praktijk. Indien wij geen medische gegevens ontvangen, ga je dan akkoord met het opvragen van de gegevens bij de vorige huisarts indien nodig? Ja/Nee *

• Ja
• Nee

Ik geef de huisartsenpraktijk Beumer & Schoenmakers toestemming om mijn/onze medische gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt *

• Ja
• Nee

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

Adres *

Layout

Postcode *

Datum *

Woonplaats *

Handtekening

Clear Signature

• Aanmelden voor onze nieuwsbrief?

Verstuur

* Patiënten-portaal

Wij communiceren online via Mijngezondheid.net en de bijbehorende Medgemak-app. Het is dan mogelijk om online een afspraak te maken, een vraag te stellen (e-consult), herhaalrecepten aan te vragen en een deel van je medisch dossier in te zien waaronder bloeduitslagen. Voor verdere informatie zie de link op onze site beumerschoenmakers.nl. Als je hier geen gebruik van wilt maken vragen we je om dit telefonisch of aan de balie kenbaar te maken bij onze assistente.